Information concernant le patient Nom Prénom Date de naissance Courriel Téléphone (Maison) Téléphone (travail/tél. cell.) Dre Sarah ThébergeDre Geneviève DunnDr David LalandeSpécialiste traitant À prendreCourrielCi-jointeRadiographie Veuillez inscrire ci-dessous le nom de la radiographie jointe à votre courriel ainsi que la date qu'elle a été prise. Nom de la radiographie jointe Téléverser la pièce jointe Date Nom de la radiographie jointe Téléverser la pièce jointe Date Nom de la radiographie jointe Téléverser la pièce jointe Date ---Extractions dentairesImplants dentairesGreffe osseusePathologie/BiopsieExpositionChirurgie orthognatiqueTrouble de l’ATMImagerie 3DType d’intervention ---Prothèse fixe (couronne/pont)Prothèse sur implantRéhabilitation complexeDentisterie esthétiqueProthèse amovibleProthèse immédiateImplants dentairesType d'intervention ---StraumannAstratech (denstply SIrona)NobelBiocareBiomet 3IType d'implants LocaleSédation IVGénéraleType d’anesthésie S.V.P., contacter le patientLe patient vous contactera Communication avec le patient TéléphoneCourriel Moyen de communication souhaité Conditions médicales particulières Date Notes Dents concernées 5554535251 1817161514131211 6162636465 2122232425262728 4847464544434241 8584838281 3132333435363738 7172737475 Information concernant le référent Nom Prénom Téléphone Courriel du référent
